よもぎ屋　FAX専用お申込フォーム

お 申 込 者 （ふりがな） お　名　前 ご　住　所 〒 電話番号 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　- 電子メール 　　　　　　　　　　　　　　＠ FAX番号

＜お申込者と違う場合のみ(送り先が上記と異なる場合)下記にもご記入ください＞ お 届 先 （ふりがな） お　名　前 ご　住　所 〒 電話番号 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　- のし(必要な方のみ） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　）例：お礼/山本

●個数をご記入下さい。（消費税込みの価格です） 価 格 よもぎ青汁（100g） 2,500円 袋 羅漢果（500g） 1,800円 箱 羅漢果（180g） 800円 袋 豆乳の素 650円 袋 香　酢　90粒　 1200円 袋 　 　 　 お得 セ ッ ト よもぎ青汁 5袋セット 10,000円 セット 香酢 90粒　5袋セット 5000円 セット 豆乳の素　5袋セット 3000円 セット 商品金額合計 円 送料(500円) 円 代引手数料(300円) 円 お支払い合計 円 ●ご希望のお支払方法に丸で囲ってください。 1 代金引換 （５０００円未満は、別途３００円頂きます） 2 郵便振替[01780-7-86803] 加入者名：よもぎ屋 （振り込み手数料はお客様負担です。） 3 銀行送金 楽天銀行：0036 　　支店番号：20１　口座番号：1667786 　　神崎　浩太郎 　●運送会社　郵便局 　●運送料 　　9000円未満の場合、別途送料が加算されます。 　　全国一律500円です。 　●代金のお支払い手数料 　　5000円未満の場合、別途手数料が加算されます。 　　代金引換手数料　300円 　・その他ご質問や配達希望日などございまし 　　たら、お気軽にご記入下さい。